Lors d’un refus de paiement pour une réclamation médicale, l’assureur a-t-il toujours raison de refuser une demande de prestation d’assurance voyage?

Par Donald a. Deraspe

Dans la plupart des cas, les motifs de refus reposent bien souvent sur les facteurs suivant :

. la cause médicale pour laquelle l’assuré a été traité faisait partie d’une condition pré-existante non déclarée;

. l’assuré n’a pas déclaré à son conseiller toutes les informations pertinentes sur son état de santé ainsi que sur les médicaments au moment de l’adhésion;

. l’assuré a acheté « un bargain» ou une couverture d’assurance incomplète qui n’était pas convenable à son état de santé;

. l’assuré n’a pas bien assimilé et compris tous les termes, conditions et exclusions faisant partie de son contrat d’assurance;

. le conseiller qui lui a offert sa police d’assurance voyage ne lui a pas bien expliqué les exclusions, les limitations, les conditions ou autres informations pertinentes qui font partie de son contrat d’assurance voyage.

En général, la compagnie d’assurance voyage effectue les règlements, directement aux spécialistes de la santé, aux cliniques / hôpitaux lorsque celle-ci est avisée par l’assuré au moment de l’urgence médicale. Lors de l’évaluation des cas de règlement, l’assureur se guide uniquement sur des critères et des normes d’assurabilité incluant les exclusions faisant partie du contrat d’assurance voyage.

Il arrive parfois que l’assureur décline ou refuse le paiement ou remboursement de la réclamation pour des raisons de non-conformité ou que l’assuré a effectué une fausse déclaration de son état de santé lors de l’adhésion. À noter toutefois qu’un refus de paiement de la part de l’assureur peut toujours faire l’objet d’un recours à l’arbitrage, à un ombudsman ou à un comité de réclamation qui est généralement mis à la disposition de l’assuré par l’assureur.

Pour des montants de moindre importance, certains assurés préfèrent acquitter leurs petites factures pour ensuite faire une demande de remboursement auprès de leur assureur. Un point important à considérer en ce cas-ci est qu’il ne faut pas s’attendre que l’assureur va vous rembourser ces factures les yeux fermés … si vous n’avez pas mis l’assureur dans le coup au moment où l’urgence est survenue.

De toute façon, n’allez pas expédier votre chèque en tentant de régler votre facture sans en informer votre assureur. Les hôpitaux ont l’habitude de patienter avec les règlements car vos factures médicales sont toujours négociées, soit directement par les assureurs même ou par le biais d’un représentant sur place qu’on appelle P.P.O. (Preferred Provider Organisation) à qui les assureurs ont confié le mandat de régler à la baisse toutes les factures médicales pour le compte de leurs assurés.

D’autre part, si vous préférez payer une petite facture vous-même et de ne pas faire une demande de réclamation auprès de votre assureur, vous pourriez en bénéficier financièrement lors de votre prochain achat d’assurance voyage. En effet, certaines compagnies d’assurance voyage offrent, à leurs assurés qui n’ont pas effectué de réclamations la saison précédente, un escompte sur la prime d’assurance voyage lors du renouvellement de votre contrat. Votre conseiller se fera un plaisir de vous donner le nom des compagnies vous offrant ces options offertes.

Lors d’une urgence médicale et que vous devez contacter le 911 pour une hospitalisation d’urgence, votre compagnon ou le personnel du centre médical doit contacter l’assistance médicale pour votre admission, etc. Votre assureur sera dès ce moment être en mesure de voir aux suivis appropriés et de garantir les déboursés requis par votre hospitalisation.

En conclusion… Afin de vous de faciliter la tâche lors de votre adhésion à l’assurance voyage ainsi que de vous éviter des plusieurs ennuis suite à une demande de prestation, voici quelques conseils pour votre considération :

. Effectuez au moins une visite… style bilan de santé (check-up) annuelle chez votre médecin soit avant de quitter ou au retour de votre voyage.

. Lorsque vous visitez votre médecin de famille ou votre spécialiste… discutez avec lui, les informations médicales que vous aurez de besoin de noter ainsi que de l’influence que pourrait avoir la prescription d’un nouveau ou un changement de médicament ou de nouveaux soins sur la question de la période de stabilité requise lors de votre prochaine adhésion à l’assurance ainsi que sur votre nouveau tarif comme tel.

. Préparez sur papier…

1. Une liste de tous les médicaments qui vous ont été prescrits en indiquant le nom du médicament, la date de la prescription originale ou la date du dernier changement ainsi que pourquoi ce médicament vous a été prescrit.

2. Les opérations chirurgicales subies dans le passé incluant la date (année) que vous avez subi ces interventions médicales.

3. Informez votre conseiller d’assurance voyages du fait que vous avez effectué une demande de réclamation lors de votre dernier séjour à l’extérieur.

4. Le nom de la compagnie d’assurance figurant sur votre dernier contrat.

5. Si vous détenez un plan d’assurance annuel ou un plan de retraité quelconque incluant le nombre de jours que comporte votre plan annuel.

6. Si vous êtes fumeur ou non, car ceci pourrait influencer votre prime d’assurance voyage.